268. Akutni abdomen kod trudnica i babinjaca – II dio

23. ožujka 2016 Newsletter 0

23. ozujak 2016. / Newsletter br. 268

Nastavak…


Akutni pankreatitis u trudnoci
Incidencija je jednaka kao i incidencija kolecistitisa u trudnoci, a najcesce se javlja u trecem trimestru i rano postpartalno. Jedan od uzroka je povecani intraabdominalni tlak i direktan pritisak uterusa na zucne vodove kao i povecana incidencija zucnih kamenaca. Drugi najcesci uzrok je alkoholni pankreatitis, a rjedji uzroci su: prethodna abdominalna operacija, tupa abdominalna trauma, hiperparatiroidizam, perforirani ulkus. Hiperlipidemijski pankreatitis zastupljen je sa 4-6%. Tipicni simptomi jednaki su kao i u opcoj populaciji: naglo nastala i jaka epigastricna ili pojasasta bol sa sirenjem u ledja, pracena ucestalim povracanjem i vrucicom. Peristaltika je oslabljena zbog sekundarnog paralitickog ileusa, a trbuh je izrazito bolan na palpaciju u projekciji pankreasa. Diferencijalna dijagnoza jednaka je kao kod akutnog kolecistitisa. Dokazano je da trostruki ili veci porast amilaza kao i porast lipaza u serumu imaju jednako dijagnosticko znacenje kao i u opcoj populaciji. Porast lipaza bolji je prediktor pankreatitisa kao i u opcoj populaciji. Buduci da i druge bolesti u tom podrucju (kolecistitis, pepticki ulkus i sl.) mogu uzrokovati privremeni porast navedenih enzima, ponekad je za dijagnozu potrebno serijsko pracenje enzima [6]. Laboratorijski parametar koji olaksava dijagnozu je omjer amilaza i klirensa kreatitina koji se izracunava prema formuli (Levitt, 1969): 100 x [amilaze (urin) x kreatinin (serum)] / [(amilaza (serum) x kreatinin (urin)]. Omjer >5% sugerira akutni pankreatitis u trudnoci [7]. Ultrazvuk je pocetna metoda izbora kako za potvrdu pankreatitisa tako i za iskljucenje ostalih bolesti. Iako nema koncenzusa, u teskim i nejasnim slucajevima koristi se CT abdomena. Za orijentaciju o tezini bolesti mogu se koristiti Ransonovi kriteriji za pankreatitis koji nisu sustavno analizirani na trudnickoj populaciji. Terapija je konzervativna i ukljucuje parenteralnu prehranu (u pocetku), analgetike, kisik, nadoknadu tekucine i elektrolita te uvodjenje antibiotske terapije, ako vrucica perzistira ili dolazi do razvoja sepse. Bolesnica treba biti smjestena u jedinici intenzivnog lijecenja. Od analgetika se koriste tramadol ili meperidin koji, za razliku od morfina, ne uzrokuju spazam Oddijevog sfinktera sto bi moglo pogorsati pankeatitis. Kirurska terapija indicirana je u slucajevima perzistiranja teskog oblika refrakternog na medikamentoznu terapiju, kao i pojava komplikacija: inficirana nekroza pankreasa, peripankreaticni apsces ili rupturirana/inficirana pseudocista pankreasa (javlja se u kasnijem tijeku bolesti). Potrebno je sav inficirani materijal odstraniti uz uvodjenje protocne drenaze. Ako se radi o bilijarnom pankreatitisu, indiciran je ERCP s papilotomijom i ekstrakcijom kamenaca iz koledokusa, odnosno papile Vateri, unutar 48 sati od pocetka bolesti, ako s konzervativnom terapijom ne dolazi do poboljsanja. Mortalitet iz dostupnih podataka nije definiran, medjutim, vjerojatno je slican kao u opcoj populaciji sto znaci da kod teskih oblika pankreatitisa moze iznositi i vise od 30%.

Intestinalna opstrukcija u trudnoci
Opstrukcija crijeva po ucestalosti je sljedeci uzrok akutnog abdomena u trudnoci s incidencijom 1 na 1500-16 000 trudnoca. Adhezije su uzrok u 60-70% (prethodne abdominalne operacije, zdjelicna kirurgija, pelvicna upalna bolest), a slijedi volvulus prisutan u 25% slucajeva. Incidencija volvulusa znacajno se razlikuje u odnosu na opcu populaciju kod koje je incidencija 3-5% [8]. Od volvulusa najcesci je volvulus cekuma (25-44%). Incidencija volvulusa raste s gestacijom, a najcesce nastaje u vrijeme brze promjene velicine uterusa: a) od 16.-20. tjedna kada uterus postaje intraabdominalni organ, b) od 32.-36. tjedna kada fetus ulazi u zdjelicu i c) za vrijeme babinja kada se uterus naglo smanjuje. Volvulus tankog crijeva uzrok je 9% svih mehanickih opstrukcija, a slijede intususcepcija (5%), inkarcerirana hernija, karcinomi i divertikultis. Klinicka slika sastoji se od distenzije abdomena, grcevitih bolova u trbuhu pracenih povracanjem i izostankom stolice i vjetrova. Dijagnoza je otezana zbog slicnih simptoma normalne trudnoce, osobito u prvom trimestru. Dijagnoza se postavlja nativnom RTG snimkom abdomena u stojecem polozaju uz prikaz aerolikvidnih nivoa te dilatacije vijuga crijeva. Ako nisu izrazeni aerolikvidni nivoi ili dilatacija vijuga, nativne RTG snimke abdomena ponavljaju se svakih 4-6 sati. Kod volvulusa cekuma prisutan je tzv. coffe-bean izgled s konveksnim zavojem dilatiranog crijeva okrenutim prema lijevom hemiabdomenu. Kontrastne radioloske pretrage koriste se iskljucivo kada je dijagnoza nejasna, a vazno je napomenuti da te pretrage nisu apsolutno kontraindicirane, jer je visoka smrtnost zakasnjele kirurske intervencije znacajno visa od rizika povecane doze zracenja fetusa i majke. Kolonoskopija je indicirana u slucajevima volvulusa sigmoidnog kolona sa stopom redukcije 60-90%. Daljnja prednost kolonoskopije je da se tijekom redukcije mogu dokazati ili iskljuciti mukozne ishemijske promjene ili prava gangrena o kojima ovisi indikacija za eksploraciju. Rekurencija volvulusa sigmoidnog kolona nakon redukcije iznosi 50% te je nakon poroda indicirana fiksacija ili resekcija sigmoidnog kolona [9]. Terapija u slucaju nedefiniranih RTG promjena kao i blagih promjena nakon abdominalnih operacija koje upucuju da se radi o mehanickoj opstrukciji uzrokovanoj adhezijama je konzervativna. Sastoji se od nazogastricne sonde s ciljem dekompresije zeluca, nadoknade tekucine i elektrolita te klizmi, ovisno o klinickoj prosudbi. Eksploracija je indicirana kod neuspjeha konzervativne terapije s progresijom distenzije abdomena i rastucim aerolikvidnim nivoima, progresijom vrucice i leukocitoze ili znakovima podrazaja peritoneuma. Vrsta operacije ovisi o uzroku – kod volvulusa cekuma vrsi se cekopeksija, cekostomija ili resekcija cekuma, kod adhezivne opstrukcije bez gangrene crijeva iskljucivo adhezioliza, a kod gangrene segmenta crijeva, bez obzira na uzrok, resekcija s formiranjem stome ili primarne anastomoze. Mortalitet majke visi je u trudnoci u odnosu na opcu populaciju i iznosi 6-20%, a fetalni mortalitet je 20-26%. Mortalitet i majke i djeteta raste napredovanjem trudnoce, kao sto i incidencija mehanicke opstrukcije raste trajanjem gestacije.
Spontana ruptura jetre u trudnoci
Bolesti jetre rijetke su u trudnica. Dijele se na: a) bolesti uzrokovane trudnocom i b) bolesti koje se pojavljuju simultano s trudnocom, ali patofiziologija im nije povezana. Prvu skupinu cine bolesti vezane za hipertenziju uzrokovanu trudnocom: intrahepaticka kolestaza u trudnoci, akutna masna jetra u trudnoci i HELLP sindrom (engl. Hemolysis, Elevated Liver enzymes, and Low Platelet levels). Sve prethodno navedene bolesti mogu se manifestirati spontanom rupturom jetre, najcesce u trecem trimestru. Prezentacija bolesti ovisi o tome je li u podlozi prijeteca ruptura ili ruptura s hemoraskim sokom. Kod prijetece rupture bolesnice se najcesce prezentiraju mucninom, povracanjem i bolovima u gornjem abdomenu uz simptome hipertenzije. Laboratorijski nalazi obicno pokazuju blago povisenje transaminaza i alkalne fosfataze, uz poremecaj koagulacije i trombocitopeniju. Ultrazvuk jetre je ili nespecifican ili moze verificirati subkapsularni hematom jetre. Kod stabilnih bolesnica s nejasnom ili nedovoljno definiranom dijagnozom ili opsegom lezije indiciran je CT abdomena. Ako se bolesnica prezentira rupturom jetre i hemoraskim sokom, hitna operacija je indicirana sa svrhom zaustavljanja krvarenja. Na spontanu rupturu jetre treba uvijek posumnjati kada bolesnica s preeklampsijom ili eklampsijom kolabira. Terapija prijetece rupture sa ili bez subkapsularnog hematoma je konzervativna i ukljucuje: mirovanje, terapiju eklampsije, fetalni monitoring i korekciju koagulopatije i ostalih metabolickih poremecaja te pojacan nadzor bolesnice uz redovan ultrazvuk jetre radi pracenja hematoma. Porod se najcesce vrsi carskim rezom kako bi se mogao direktno nadzirati subkapsularni hematom. Kod rupure s hemoraskim sokom packing jetre je metoda izbora u odnosu na hemostazu savovima ili resekciju jetre. Trudnoca se prekida bez obzira na vitalitet fetusa. Packing jetre izvrsna je metoda za neiskusne kirurge u svrhu zaustavljanja krvarenja i transporta takvih bolesnica u specijalizirane hepatobilijarne centre gdje se vrse definitivni zahvati, odmah ili unutar 48-72 sata. Hemostaza savovima moguca je kod manjih laceracija, dok je kod vecih disrupcija jetrenog parenhima resekcija segmenata ili lobusa metoda izbora. Mortalitet majke je 40-60% dijelom zbog hemoraskog soka, a dijelom zbog metabolickih poremecaja i koagulopatije koji su prisutni zbog podlijezece bolesti jetre [10].
Literatura
1. Coleman NT, Trianfo VA, Rund DA. Nonobstetric emergencies in pregnancy: trauma and surgical conditions. Am J Obstet Gynecol 1997;177:497-502.
2. Mazze RI, Kallen B. Appendectomy during pregnancy: a Swedish registry study of 778 cases. Obstet Gynecol 1991;77:835-40.
3. Kanal E, Borgstede JP, Barkovich AJ, et al. American College of Radiology White Paper on MR Safety: 2004 update and revisions. AJR Am J Roentgenol 2004;182:1111- 4.
4. Halvorsen AC, Brandt B, Andreasen JJ. Acute appendicitis in pregnancy: complications and subsequent management. Eur J Surg 1992;158:603-6.
5. Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons. Guidelines for Diagnosis, Treatment and Use of Laparoscopy for Surgical Problems during Pregnancy. http://www.sages.org/sagespublication.php?doc=23
6. Karsenti D, Bacq Y, Brechot JF, et al. Serum amylase and lipase activities in normal pregnancy: a prospective case–control study. Am J Gastroenterol 2001;96:697-9.
7. Devore GR, Braken M, Berkowitz RL. The amylase/creatinine clearance ratio in normal pregnancies and pregnancies complicated by pancreatitis, hyperemesis, and toxemia. Am J Obstet Gynecol 1980;136:747-54.
8. Pratt AT, Donaldson RC, Evertson LR, et al. Cecal volvulus in pregnancy. Obstet Gynecol 1981;57(Suppl.):37S-40S.
9. Orchard JL, Mekha R, Khan H. The use of colonoscopy in the treatment of colonic volvulus: three cases and review of the literature. Am J Gastroenterol 1984;79:864-7.
10. Smith Jr LG, Moise Jr KJ, Dildy III GA, et al. Spontaneous rupture of the liver during pregnancy: current therapy. Obstet Gynecol 1991;77:171-5.

 

Autori: Mate Majerovic Klinika za kirurgiju, KBC Zagreb, Goran Augustin, Klinika za kirurgiju, KBC Zagreb 
Izvor: Acta Chirurgica Croatica, Vol.9 No.1 March 2012.
Preuzeto sa: http://hrcak.srce.hr/index.php?show=clanak&id_clanak_jezik=130485