262. Kirurski tretman stres prijeloma vrata bedrene kosti bez nazocnosti endokrinoloskog komorbiditeta kod amaterske sportasice

10. veljače 2016 Newsletter 0

10. veljace 2016. / Newsletter br. 262

 

Autor: Nikica Darabos ; Klinika za traumatologiju, KBC Sestre milosrdnice; Ivan Vlahovic ; Student 5. g., Medicinski fakultet, Sveuciliste u Zagrebu
Izvor: Acta Chir Croat 2015; 12: 37–41
Popis literature i mjesto preuzimanja clanka: http://hrcak.srce.hr/index.php?show=clanak&id_clanak_jezik=212062 

Sazetak
Stres prijelomi nisu ceste ozljede te vecinu pacijenata cine vojnici i sportasi koji su podvrgnuti teskim fizickim naporima. Stres prijelomi vrata bedrene kosti najcesce se dogadjaju u dobi od 18 do 35 godina i takvi pacijenti cesto boluju od nekog endokrinoloskog poremecaja. Inicijalne rentgenske snimke kostiju kuka su uredne. MR dijagnostika kuka imperativ je za dijagnostiku takvog prijeloma. Vrsta tretmana ovisi o tipu prijeloma − kompresivni zahtijeva konzervativno lijecenje, a tenzijski operativno lijecenje. U nasem prikazu slucaja prezentirali smo tridesetpetogodisnju sportasicu amaterku u voznji na koturaljkama koja je unatrag sest mjeseci patila od neprepoznatih simptoma stres prijeloma vrata bedrene kosti. Klinicki pregledi, RTG slike bolnog kuka, endokrinoloska i denzitometrijska testiranja nisu pokazivala patoloske rezultate. Na kraju je MR dijagnostika bolnog kuka pokazala znacajan stres prijelom vrata bedrene kosti koji je bio indikacija za hitan operacijski tretman. Oporavak pacijentice nakon minimalno invazivnog operacijskog tretmana osteosinteze prijeloma kanuliranim vijcima bio je vrlo brz. Lijecenje je zavrsilo devet mjeseci nakon operacije, s potpuno urednim klinickim statusom i punom sportskom aktivnoscu. U slucaju nejasnih opetovanih bolova u ingvinalnoj regiji imperativ je, unatoc urednim nalazima RTG slika kuka, endokrinoloskih laboratorijskih testova i denzitometrije kostiju, zbog sumnje na stres prijelom vrata bedrene kosti, pravovremeno napraviti MR dijagnostiku bolnog kuka. Takvim pristupom ovom patoloskom problemu postize se najbolji rezultat lijecenja i izbjegavaju se dalekosezne posljedice tretmana komplikacija takvog prijeloma zbog previda.

Uvod

Stres prijelomi nisu ceste ozljede te vecinu pacijenata cine vojnici i sportasi koji su podvrgnuti teskim fizickim naporima. Susrecemo ih u 10% ozljeda kod sportasa. U 95% slucajeva radi se o stres prijelomima kostiju donjih udova. Stres prijelomi vrata bedrene kosti najcesce se dogadjaju u dobi od 18 do 35 godina. Nastaju uslijed povecanja opterecenja u kratkom vremenu kada dolazi do ostecenja kostanog tkiva − mikrofraktura. Ako uzrok mikrofraktura ne nestane, nastat ce makrofrakture [1−4]. Standardan nacin lijecenja je korekcija aktivnosti uz rasterecenje ozlijedjenog uda, sa ili bez imobilizacije u trajanju od pet do sest tjedana. Ako se radioloskom dijagnostikom utvrdi da prijelomna pukotina zahvaca oba korteksa ili perzistira prolongirana kostana sanacija prijeloma, indiciran je operacijski tretman osteosinteze loma [5].

Prikaz slucaja
Tridesetpetogodisnja sluzbenica idealnog indeksatjelesne mase (BMI 20,3 kg/m2) vise se godina bavi amaterskim sportom – voznjom na koturaljkama. U proteklih sest mjeseci u vise je navrata, prilikom izrazitog opterecenja na treninzima, osjecala bol u podrucju desne ingvinalne regije, koja bi se smirivala u mirovanju. Tijekom istog razdoblja vise je puta bila pregledavana od strane specijalista kirurga i fizijatra, te radioloski obradjivana rentgenom desnog kuka i tretirana fizikalnom terapijom uz preporuku smanjenja opterecenja bolne noge. Pacijentica je negirala probleme s prehranom i menstrualnim ciklusom. Takodjer, dotadasnji laboratorijski endokrinoloski testovi izvodjeni u sklopu godisnjih sistematskih pregleda nisu odstupali od granica normalnih vrijednosti. U traumatolosku kirursku ambulantu javila se nakon posljednjeg treninga voznje na koturaljkama, a zbog simptoma pojacane, perzistirajuce tupe boli u regiji desnog kuka kod jaceg oslanjanja na istu nogu. Tijekom klinickog pregleda nisu nadjeni vidljivi vanjski znakovi traume u regiji desne prepone i zgloba kuka,no perzistiraju simptomi terminalnog ogranicenja pokreta fleksije natkoljenice u zglobu kuka te bolnih i ogranicenih kretnji abdukcije, unutarnje i vanjske rotacije do 1/2 normalne pokretljivosti. Dijagnostickom obradom na standardnim radioloskim snimkama kostiju kuka nisu verificirani znakovi kostanog prijeloma (sl. 1, sl. 2). Pacijentica je upucena na magnetsku rezonancu (MR) desnog kuka, na kojoj je verificiran stres prijelom u podrucju vrata bedrene kosti s prikazom frakturne linije u srednjoj trecini vrata koja zahvaca oba korteksa (sl. 3). Postavljena je indikacija za hitan operacijski tretman prijeloma perkutanom intramedularnom osteosintezom s tri kanulirana vijka promjera 7,3 mm djelomicno tretiranih navojem duzine 16 mm i izradjenih od titanija (DePuy Synthes) pod kontrolom intraoperacijskog rentgen pojacivaca. Prvog poslijeoperacijskog dana zapocelo se s fizikalnom terapijom na odjelu te je pacijentica otpustena dalje na ambulantnu rehabilitaciju uz preporuku rasterecenja operirane noge prilikom hoda uz pomoc pomagala tijekom sljedeca dva tjedna. Takodjer, na nasu preporuku ucinjena je kompletna endokrinoloska laboratorijska obrada i denzitometrija kostiju te su rezultati svih pretraga bili negativni. Sest tjedana od operacijskog zahvata klinickim pregledom utvrdjen je uredan status desnog kuka, a radioloskim snimanjem uredan polozaj vijaka bez zamjetljivih promjena u regiji tretiranog prijeloma (sl. 4). Pacijentica zapocinje s treninzima lakseg intenziteta, postupno ga povecavajuci do punog opterecenja u naredna tri tjedna. Tada se kontrolnim klinickim pregledom i radioloskim snimanjem desnog kuka verificira u potpunosti uredan rezultat zavrsetka lijecenja. Danas, sest godina nakon operacije, implantati u regiji vrata desne bedrene kosti ne predstavljaju joj problem, pacijentica se i dalje amaterski bavi sportom, a testovi endokrinoloskih laboratorijskih pretraga i denzitometrije kostiju izvodjeni u sklopu godisnjih sistematskih pregleda ne odstupaju od granica normalnih vrijednosti.

Rasprava
Nastanak stres prijeloma kosti bazira se na slabosti fokalne strukture kostanog tkiva, slabosti misica regije i cestim ponavljajucim misicnim trzajima. Cesti su kod sportasa, osobito bjelkinja srednje dobi, a narocita predispozicija za njihov nastanak je postojanje metabolicke bolesti kostiju. Predispondirajuci faktori za nastanak stres prijeloma kosti su neredovita menstruacija, osteoporoza, dijabeticka i idiopatska neuropatija, pusenje, alkoholizam, hipotireoza, Pagetova bolest, anoreksija i reumatoidni artritis [6]. Stoga je u tretmanu takvih prijeloma posebice vazno dijagnosticki obraditi moguce poremecaje prehrane, amenoreju, ukljucujuci i mjerenje gustoce kostiju zbog moguce osteoporoze. Pacijenti sa stres prijelomom vrata bedrene kosti najcesce primijete bol u preponama koja se pogorsava povecanjem fizicke aktivnosti, a smanjuje mirovanjem. Inicijalne rentgenske snimke kostiju kuka su uredne, ali cak i kasnije snimke nece uvijek pokazati reaktivne promjene. Scintigrafija kosti ili MR nuzni su za dijagnozu prijeloma. MR je alternativa scintigrafiji kosti i omogucuje ranu dijagnozu, a potrebno je traziti smanjenje intenziteta signala u T1 snimci i povecanje intenziteta u T2 snimci. Radioloski dokaz loma oba korteksa ili prosirenja frakturne pukotine indikacija je za hitnu unutarnju fiksaciju kako bi se sprijecio pomak frakturnih ulomaka [7]. Stres prijelomi se klasificiraju kao kompresijski ili tenzijski prijelomi. Kompresijski prijelomi se javljaju na donjem dijelu vrata femura te je prilikom radioloske obrade bitno traziti unutarnji kalus na donjem dijelu vrata femura. Tenzijski prijelomi se javljaju na gornjem i srednjem dijelu vrata femura te uzrokuju transverzalne prijelome kroz vrat femura. Kod ovog tipa prijeloma postoji veca vjerojatnost da ce doci do progresije ili pomaka ulomaka [8]. Ako se stres prijelom vrata femura ne dijagnosticira na vrijeme, kao komplikacija postoji mogucnost nastanka avaskularne nekroze glave femura [9]. Terapija stres prijeloma vrata bedrene kosti ovisi o tipu loma. Kompresijski prijelomi su stabilniji nego tenzijski prijelomi i mogu biti lijeceni konzervativno ako nepostoji radioloski utvrdjena frakturna linija. Konzervativan tretman uglavnom ukljucuje mirovanje, pasivno odrzavanje tonusa muskulature, postepeno uspravljanje uz rasterecenje ozlijedjene noge te opetovanu radiolosku opservaciju kako bi se uocile promjene oblika prijeloma ili pomak ulomaka. Tenzijski prijelomi se javljaju na gornjem i srednjem dijelu vrata femura, potencijalno su nestabilni te najcesce zahtijevaju operacijsko lijecenje. Kod radioloski vidljive frakture oba korteksa kosti indicirana je osteosinteza prijeloma [8]. U prikazanom slucaju unatoc postojanju klinickih simptoma patologije u regiji zgloba bolnog kuka, te provedenoj radioloskoj rentgenskoj i endokrinoloskoj laboratorijskoj dijagnostici, nije bilo drugih patoloskih nalaza. Pacijentica je tijekom sest mjeseci prije operacije uzastopnim ponavljajucim opterecenjem desne noge, narocito prilikom voznje na koturaljkama, riskirala pogorsanje prijeloma vrata bedrene kosti s pomakom ulomaka ili avaskularnu nekrozu glave femura. Oba nezeljena ishoda mogla su tragicno rezultirati potrebom za jednim od radikalnijih operacijskih tretmana takvog prijeloma kao sto su dekompresija otklanjanjem nekroticne kosti [10], osteotomija [11] umetanje vaskulariziranih transplantata lisne kosti na peteljci [12, 13] pa do ugradnje umjetnog zgloba kuka [14]. No, provedena MR dijagnostika desnog kuka ukazala je na tenzijski stres prijelom srednje trecine vrata bedrene kosti koji ukljucuje oba korteksa te je sukladno indikaciji napravljen hitan minimalno invazivan operacijski tretman osteosinteze ulomaka s tri kanulirana vijka. S obzirom na to da su i sest godina poslije operacije hormonalne laboratorijske pretrage te nalazi denzitometrije kostiju konstantno uredni, u ovom slucaju iznimno nije bilo povezanosti stres prijeloma i endokrinoloskog statusa pacijentice. No, na kraju uspjesnog lijecenja vazno je naglasiti da odsutnost boli nije znak potpunog zarastanja prijeloma, a refraktura je cesta narocito kod sportasa koji se prerano vrate sportu. Spoznaje i zakljucak Stres prijelomi vrata bedrene kosti predstavljaju vrstu prijeloma koja se, zbog previda, vrlo cesto nepravovremeno tretira. Kod nejasne etiologije opetovanih bolova u ingvinalnoj regiji potrebno je, unatoc urednim nalazima rentgenskih slika kuka, endokrinoloskih laboratorijskih testova i denzitometrije kostiju, zbog sumnje na stres prijelom vrata bedrene kosti pravovremeno napraviti MR dijagnostiku kuka. Na taj nacin postize se najbolji rezultat lijecenja i izbjegavaju dalekosezne posljedice tretmana komplikacija takvog prijeloma zbog previda.

Slika 1.

Rentgen (AP) desnog kuka, prije operacije – bez znakova prijeloma

Slika 1

Slika 2.

Rentgen (LL) desnog kuka, prije operacije – bez znakova prijeloma

Slika 2

 

Slika 3.
MR desnog kuka, prije operacije − stres prijelom u podrucju vrata bedrene kosti s prikazom frakturne linije u srednjoj trecini vrata koja zahvaca oba korteksa
Slika 3
Slika 4.
Rentgen (AP) desnog kuka, sest tjedana odoperacijskog zahvata − uredan polozaj vijaka bez zamjetljivih promjena u regiji tretiranog prijeloma
Slika 4