300. Uspon i pad rezistentnih bakterija

9. studenog 2016 Newsletter 0

09. Studeni 2016. / Newsletter br. 300.

Autori:

Arjana Tambić Andrašević ; Klinika za infektivne bolesti “Dr. Fran Mihaljević”, Zagreb, Hrvatska
Marija Gužvinec ; Klinika za infektivne bolesti “Dr. Fran Mihaljević”, Zagreb, Hrvatska
Anja Bukovac ; Geonatura d.o.o., Zagreb, Hrvatska
Sandra Lucić ; Klinika za infektivne bolesti “Dr. Fran Mihaljević”, Zagreb, Hrvatska
Silvija Šoprek ; Klinika za infektivne bolesti “Dr. Fran Mihaljević”, Zagreb, Hrvatska

Izvor: Hrčak; Infektološki glasnik 35:4, 89–96 (2015)

Uvod

Rezistencija bakterija na antibiotike predstavlja globalnu prijetnju uspjehu medicine u mnogim njenim granama, a problem najvise dolazi do izrazaja u intenzivnim jedinicama i na kirurskim odjelima gdje se nalaze pacijenti izrazito podlozni razvoju infekcija i gdje je uporaba sirokospektralnih antibiotika najveca. Problem je najveci u zemljama s defenzivnom medicinom i neracionalnom uporabom antibiotika, no zbog velikog prometa ljudi i roba, sirenje multiplorezistentnih bakterija je olaksano diljem svijeta.

Najcesce multiplorezistentne bakterije ukljucuju meticilin rezistentni Staphylococcus aureus (MRSA), vankomicin rezistentni enterokok (VRE), karbapenem rezistentne Acinetobacter baumannii i Pseudomonas aeruginosa, enterobakterije rezistentne na trecu generaciju cefalosporina prvenstveno posredstvom beta-laktamaza prosirenog spektra (engl. “extended spectrum beta-lacta- mases, ESBL”), a u zadnje vrijeme i enterobakterije otporne na karbapeneme [1]. Ove bakterije najcesce uzrokuju infekcije vezane uz bolnicku skrb, no neke od njih se pocinju javljati i u izvanbolnickoj sredini.

Iako je koncentracija bolesnika koji primaju antibiotike najveca u bolnicama, poglavito jedinicama za intenzivnu skrb, najveca kolicina antibiotika, vise od 90 %, potrosi se u izvanbolnickoj sredini [2]. Najcesca indikacija za propisivanje antibiotika u izvanbolnickoj sredini su infekcije disnih puteva, koje su uglavnom virusne etiologije te se velika kolicina antibiotika neracionalno potrosi bez klinickog ucinka, a uz veliki ekoloski danak razvoju rezistentnih mutanti u fizioloskoj mikrobioti covjeka.

Streptococcus pneumoniae je prepoznati respiratorni patogen s potencijalom izazivanja upala pluca, srednjeg uha i meninga, no cesto nastanjuje sluznicu gornjih disnih puteva zdravih ljudi i kao dio fizioloske mikrobiote cesto je izlozen djelovanju antibiotika [3]. Dodatno, pneumokok lako transformacijom ugradjuje stranu DNA, genetski materijal bakterija s kojima dijeli staniste, poglavito viridans streptokoka [4].

Kako su viridans streptokoki takodjer intenzivno izlozeni djelovanju antibiotika u stanovnika zemalja s visokom potrosnjom antibiotika, rezervoar gena za rezistenciju streptokoka u izvanbolnickoj populaciji je iznimnih razmjera. Streptococcus pyogenes ili beta-hemoliticki streptokok grupe A je rjedje prisutan kao fizioloska mikrobiota, a cesce uzrokuje grlobolju no takodjer je cesto izlozen antibioticima sto se odrazilo na njegovo stjecanje otpornosti na makrolide, ali ne i penicilin [5]. Veliku prijetnju za lijecenje izvanbolnickih infekcija predstavlja i sirenje multiplorezistentnih enterobakterija, s obzirom da one predstavljaju sastavni dio crijevne mikrobiote i kao takve su cesto izlozene antibioticima, a jednom nastale rezistentne mutante je tesko eradicirati [6].

Hrvatska sistematski prati stope rezistencije u 17 vrsta bakterija, najcescih uzrocnika bolesti u ljudi, od 1996. g. Od 2001. g. Hrvatska sudjeluje u europskom pracenju rezistencije u invazivnih izolata te svoje stope moze komparirati sa stopama u drugim europskim zemljama. U ovom radu analizirat ce se kretanje stopa rezistencije na odabrane antibiotike u najcescih multiplorezistentnih patogena u Hrvatskoj u razdoblju od 2000. do 2014. g.

 

Materijali i metode

Izolati i prikupljanje podataka
Podaci o osjetljivosti klinickih izolata vrsta Streptococcus pyogenes (beta-hemoliticki streptokok grupe A, BHS-A), Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterococcus spp., Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter baumannii skupljani su na formularima i agregirani u Referentnom centru Ministarstva zdravlja za pracenje rezistencije u Klinici za infektivne bolesti “Dr. Fran Mihaljevic”.

Podaci o rezistenciji su prikupljani u razdoblju od 1.10. do 31.12. svake godine od 2000. do 2014. Podatke su dostavljali sljedeci laboratoriji: ZZJZ Bjelovarsko-bilogorske zupanije, ZZJZ Brodsko-posavske zupanije, ZZJZ Dubrovacko-neretvanske zupanije, ZZJZ Istarske zupanije, Opca bonica Karlovac, ZZJZ Karlovacke zupanije, ZZJZ Koprivnicko-krizevacke zupanije, ZZJZ Krapinsko-zagorske zupanije, ZZJZ Licko-senjske zupanije, ZZJZ Medjimurske zupanije, Opca bolnica Nova Gradiska, Opca bolnica Ogulin, ZZJZ Osjecko-baranjske zupanije, Opca zupanijska Bolnica Pozega, ZZJZ Pozesko-slavonske zupanije, Nastavni ZZJZ Primorsko-goranske zupanije, Klinicki bolnicki centar Rijeka, ZZJZ Sisacko-moslavacke zupanije, Klinicki bolnicki centar Split, Nastavni ZZJZ Splitsko-dalmatinske zupanije, ZZJZ [ibensko-kninske zupanije, ZZJZ Vukovarsko-srijemske zupanije, ZZJZ “Sveti Rok”, Viroviticko-podravske zupanije, ZZJZ Varazdinske zupanije, ZZJZ Zadarske zupanije, Klinika za djecje bolesti Zagreb, Klinicka bolnica “Dubrava”, Klinika za infektivne bolesti “Dr. Fran Mihaljevic”, Klinicki bolnicki centar “Sestre milosrdnice”, Klinicka bolnica “Sveti Duh”, Synlab poliklinika, Klinicki bolnicki centar “Zagreb”, Nastavni ZZJZ grada Zagreba, Hrvatski zavod za javno zdravstvo.

Podaci pokrivaju vise od 90 % populacije Hrvatske (slika 1). U razdoblju pracenja ukljucivani su svi klinicki izolati bez obzira na mjesto infekcije ili uzorak, ali samo prvi izolat pojedine vrste po pacijentu.
Svi mikrobioloski laboratoriji primjenjivali su iste standarde u testiranju i interpretaciji osjetljivosti na antibiotike.

Od 2000. g. do 2010. g. svi laboratoriji su koristili americke Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI (prijasnje National Committee on Clinical Laboratory Standards, NCCLS) standarde za disk difuzijsku metodu [7]. Od 2011. g. do 2014. g. koristeni su europski The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, EUCAST standardi za disk difuzijsku metodu [8]. Osjetljivost pneumokoka na penicilin i stafilokoka na vankomicin odredjivala se mjerenjem minimalnih inhibitornih koncentracija koristenjem gradijent disk difuzijskih testova.

Godisnje izmjene u standardima komentirane su i usvajane na redovitim sastancima Odbora zapracenje rezistencije koji su se odrzavali dva puta godisnje.

nld_300__01

Slika 1.  Karta Hrvatske s prikazom mreze laboratorija koji sudjeluju u prikupljanju podataka o rezistenciji

Dva puta godisnje provodila se vanjska kontrola kvalitete izvodjenja i interpretacije testova osjetljivosti kojom se provjeravalo pridrzavanje dogovorenih standarada. Izolati rijetkih fenotipova (vankomicin rezistentni gram-pozitivni uzrocnici, karbapenem rezistentne enterobakterije, kinolon rezistentni pneumokoki) slani su u referentni centar na retestiranje i odredjivanje mehanizama rezistencije.

Rezultati

Beta-hemoliticki streptokok grupe A pokazuje blagi trend pada otpornosti na eritromicin od 2000. g. (12 %) do 2014. g. (9 %) (Slika 2).

Otpornost na klindamicin je, medjutim, porasla od 3 % na 6 %. Rezistencija na klindamicin je pretezno konstitutivna i u 2014. g. je bilo 5 % izolata s konstitutivnom i 1 % izolata s inducibilnom rezistencijom na klindamicin.

nld_300__02Slika 2.  Rezistencija BHS-A na makrolide i klindamicin, Hrvatska, 2000. – 2014.

Stope smanjene osjetljivosti pneumokoka na penicilin i makrolide prikazane su u Tablici 1, odvojeno za invazivne izolate i neselektirane izolate iz svih uzoraka. U 2014. g. od 2118 izolata iz svih uzoraka 86 % izolata je imalo minimalne inhibitorne koncentracije (MIK) penicilina ≤ 0,5 mg/L, 7 % i 5 % izolata je imalo MIK penicilina 1,0 mg/L i 2,0 mg/L, a 2 % izolata je imalo MIK penicilina > 2,0 mg/L.

Udio meticilin rezistentnih Staphylococcus aureus (MRSA) izolata u ukupnim Staphylococcus aureus izolatima prikazan je na Slici 3, odvojeno za invazivne izolate i izolate iz svih uzoraka. Rezistencija na vankomicin jos nije uocena. Rezistencija MRSA na gentamicin u godinama od 2000. do 2014. je iznosila 85 %, 96 %, 86 %, 93 %, 91 %, 84 %, 91 %, 88 %, 86 %, 81 %, 77 %, 69 %, 64 %, 59 % i 43 %.

Otpornost enterokoka na vankomicin i gentamicin prikazana je u Tablici 2.

Otpornost Escherichia coli i Klebsiella pneumoniae izolata na gentamicin, ciprofloksacin i ceftazidim prikazana je u Tablici 3. U godinama od 2000. do 2010. E. coli iz svih uzoraka pokazivala je na ko-amoksiklav sljedece stope rezistencije i intermedijarne osjetljivosti (postotak u zagradi): 12 % (2 %), 8 % (5 %), 8 % (4 %), 6 % (4 %), 5 % (3 %), 5 % (4 %), 4 % (4 %), 3 % (3 %), 4 % (3 %), 5 %

Tablica 1. Udio izolata pneumokoka smanjene osjetljivosti na penicilin i makrolide, Hrvatska, 2000. – 2014.

nld_300__03

Nastavak mozete procitati u newsletteru br 301. od 16.11.2016.