287. KARDIOLOGIJA 2015.: PERIFERNA CIRKULACIJA

23. kolovoza 2016 Newsletter 0

10. kolovoz 2016. / Newsletter br. 287.

 

Autor: Ljiljana Banfić – Medicinski fakultet Sveucilista u Zagrebu, Klinicki bolnicki centar Zagreb, Zagreb, Hrvatska i Radna skupina za angiologiju i periferne vaskularne bolesti, Hrvatsko kardiolosko drustvo, Hrvatska

Izvor i link na članak: Cardiologia Croatica, Vol.11 No.8 Srpanj 2016.

Preuzeto sa: http://hrcak.srce.hr/

UVOD:

Na inicijativu Hrvatskoga kardioloskog drustva (HKD) Radna skupina za angiologiju i periferne vaskularne bolesti odlucila je osvrnuti se na stanje u hrvatskoj angiologiji tijekom 2015. godine, a po uzoru na inicijativu Radne skupine za perifernu cirkulaciju Europskoga kardioloskog drustva objavljenu u casopisu European Heart Journal. Cilj je bio osvrt na stajaliste i ciljeve koje slijedi HKD, prema aktualnim spoznajama i dogadjajima u Europskoj kardioloskoj zajednici, a koji su obiljezili proteklu, 2015. godinu.1

U ovom cemo se uvodniku osvrnuti na prevenciju kardiovaskularnih bolesti i na znacenje novih biljega u kardiovaskularnom prepoznavanju, na dijagnostiku i lijecenje bolesti perifernih arterija i, napokon, na vrlo aktualnu problematiku vezanu za lijecenje venskog tromboembolizma.

Prevencija kardiovaskularnih bolesti

Prevencija kardiovaskularnih bolesti i dalje je vrlo aktualna tema, a posljednjih godina ona sve cesce razmatra i prosirene “vaskularne teritorije”, prije svega karotidnu i perifernu cirkulaciju u procjeni kardiovaskularnog rizika. U tablicu 1 uvrstili smo neke od preporuka uoblicenih u aktualne smjernice za prevenciju kardiovaskularnih bolesti2, koje je Europsko kardiolosko drustvo (ESC) objavilo u svibnju 2016. godine.

 image
Debljina intima medija karotidne arterije (CIMT) postao je zanimljiv klinicki podatak i “marker” koji je u zaristu kardiovaskularnog interesa kao potencijalni izazov u reklasifikaciji kardiovaskularnog rizika, iako ga aktualne smjernice ne preporucuju u rutinskoj primjeni. U prospektivnom multicentricnom ispitivanju mjerenje CIMT-a pokazalo se povezanim s kardiovaskularnim dogadjajima u ispitanika mladjih od 45 godina.3

Porast CIMT-a nije upozorio na dodatne informacije povrh standardnih rizicnih cimbenika, no ipak je otvoren prostor koji ga pozicionira kao biomarker za osobe koje jos nisu kvalificirane za probir standardnih kardiovaskularnih cimbenika jer se oni uglavnom primjenjuju u osoba koje su starije od 40 godina.1

Stajalista HKD-a potpuno slijede smjernice ESC-a objavljene 2012. i 2016. godine2,4 (tablica 2), premda je u svrhu procjene kardiovaskularnog rizika procjena CIMT-a jos uvijek u kategoriji strucnog i znanstvenog interesa, pa tako i u nasoj relativno maloj kardioloskoj sredini, i nema siru klinicku primjenu u rutinskoj procjeni rizika. HKD dijeli stajalista i priklanja se pravilima ESC-a koja navode da bi mjerenje CIMT-a moglo uzrokovati neadekvatnu zabrinutost i lijecenje u slucaju pozitivnog rezultata, ali bi i negativan rezultat mogao dovesti do nepotrebne opustenosti i lazne sigurnosti glede pravilnog odnosa prema zdravom nacinu zivota. Ne preporuca se sustavna procjena kardiovaskularnog rizika u osoba mladjih od 40 godina za musku populaciju i u zena mladjih od 50 godina prema najnovijim smjernicama o kardiovaskularnoj prevenciji publiciranih 2016. godine.

image
O aktualnoj temi kardiovaskularne prevencije u Hrvatskoj akademiji znanosti i umjetnosti 9. travnja 2015. godine u Zagrebu odrzan je znanstveni skup na kojemu se izlagalo o znacenju biomarkera u prevenciji ateroskleroze. Tema je znanstvenoga skupa bila Asimptomatska ateroskleroza, a strucna su izlaganja sazeta i objavljena u zborniku radova. Zakljucak skupa oznacio je potrebu za pozicioniranjem CIMT-a kao nove metode u klinickoj praksi za koju su jos uvijek potrebna klinicka i ekonomska istrazivanja, ali i ipak moguci potencijal u reklasifikaciji kardiovaskularnog rizika populacije s intermedijarnim rizikom.5

Na istom je skupu iznjedrena i potreba o personaliziranoj prevenciji asimptomatske ateroskleroze isticuci potencijalne vrijednosti novih metoda koje jos uvijek nisu pozicionirane u rutinskoj klinickoj praksi i procjeni vaskularnoga statusa zdravih pojedinaca. Dokazana je povezanost kardiovaskularne “vulnerabilnosti” uz hemodinamske pokazatelje koji se potive vezuju s kardiovaskularnim bolestima i cine markere bolesti, a to su: brzina pulsnog vala (PWV; engl. pulse wave velocity), dilatacija ovisna o protoku (FMD; engl. flow mediated dilatation) i pedobrahijalni indeks (ABI; engl. ankle brachial index). Klinicka rutinska primjena u Republici Hrvatskoj jos je uvijek predmet znanstvenih istrazivanja u procjeni rizika zdravih asimptomatskih pojedinaca.6

Vlastita istrazivanja (tablica 3) samo su dokaz nase prisutnosti i znanstvenog interesa za funkciju endotela u procjeni i znacenju vaskularnih biljega u kardiovaskularnim bolestima.7

image
Mjerenje ABI-ja koji se potvrdio kao vaskularni pokazatelj, biomarker cije su vrijednosti repozicionirale rizik procijenjen Framingamskom bodovnom skalom u bolesnika s intermedijarnim rizikom, i to u sirokome dobnom rasponu (od 35. do 74. godine zivota) posebno je istrazivan u kohorti spanjolske populacije.8 U Hrvatskoj je mjerenje ABI-ja, iako davno etablirana i priznato neizostavna metoda, jos uvijek zanemarena pretraga i u procjeni kardiovaskularnog rizika, ali, nazalost, i u funkcijskoj procjeni statusa perifernih arterija donjih udova. Ova je cinjenica potvdjena anketom koja je provedena u Hrvatskoj tijekom 10. kongresa HKD-a u listopadu 2014. godine.

Rezultati ankete u kojoj je sudjelovalo 88 lijecnika (62 kardiologa, 14 internista i 12 lijecnika drugih specijalnosti) upravo svjedoce o zanemarenosti spomenute metode u cjelokupnoj kardioloskoj praksi. Od ukupnoga broja sudionika anketi se odazvalo oko 20 % lijecnika. Aktivno sudjelovanje u dijagnostickom procesu i u procjeni bolesti perifernih arterija 56 % anketiranih nije primjenjivalo nijednu metodu u dijagnostici periferne arterijske bolesti, a samo 7 % rabilo je ABI kao metodu probira i kao inicijalnu, kljucnu metodu u procjeni tezine periferne arterijske bolesti. Ukupno 55 % bilo je onih koji su smatrali da bi im u svakodnevnoj procjeni arterijskoga statusa mjerenje ABI-ja pridonijelo ukupnoj procjeni kardiovaskularnoga statusa u bolesnika. Sve navedeno upucuje na potrebu ponovnog nametanja potrebe pridrzavanja preporuka smjernica ESC-a za dijagnostiku i lijecenje periferne arterijske bolesti predstavljenih jos 2011. godine, a prevedene kao sazete smjernice predstavljene u Republici Hrvatskoj 2013.9,10

Smatramo vrijednim senzibilizirati kardiolosku javnost o znacenju primjene vaskularnih biomarkera u primarnoj i sekundarnoj kardiovaskularnoj prevenciji. Zato smo u tablici 4 prikazali samo najvaznije dosadasnje prihvacene biomarkere cija je razina dokaza razine A.

image

 

Venska tromboza

Niska je osvijestenost javnosti vezana za pojavu VTE-a (venskog tromboembolizma), odnosno DVT-a (duboka venska tromboza) i PE-a (plucna embolija), a ona se procjenjuje na oko 44 do 59 % i niza je nego to informiranost glede pojave infarkta miokarda (88 %) i mozdanog udara (90 %), kao i arterijske hipertenzije (90 %).11 Upravo je stoga nuzna dodatna javna ili medijska djelatnost kojom bi se povecala osvijestenost javnosti za znacenje VTE-a, pa tako i smanjila opterecenost pojavljivanjem prosirene bolesti koja se moze sprijeciti.

U Republici Hrvatskoj o prevalenciji venske tromboze nemamo cvrstih objektivnih podataka jer ne postoji registar o venskoj trombozi. Spoznaja o stvarnoj prevalenciji bolesti samo je djelomicno moguca jer se odnosi na samo bolnicki lijecenu populaciju. Prema podatcima dobivenima iz informaticke baze CEZIH/HZZO-a za 2015. godinu procjenjuje se da je u bolnickim uvjetima od venske tromboze bilo lijeceno oko 1925 bolesnika. Na temelju toga broja bolesnika, koji su kao prvu dijagnozu imali vensku trombozu, nije moguce prosudjivati podatke o pravoj incidenciji bolesti. Ako prihvatimo cinjenicu da je incidencija venske tromboze u Hrvatskoj slicna incidenciji koja se navodi u europskim i americkim publikacijama, tada valja ocekivati godisnju pojavnost bolesti izmedju 6000 i 7000 oboljelih u opcoj populaciji.

Vazno je jos jednom upozoriti i na vec prije spominjane rezultate ankete vezane za nacin lijecenja VTE-a. Podatci govore da 68 % lijecnika primjenu antagonista vitamina K (VKA) u lijecenju DVT-a i tromboembolijskoj profilaksi smatra zabrinjavajucom jer da bolesnici lijeceni primjenom VKA u samo 30 % postizu terapijske vrijednosti INR-a. Oko 88 % bilo je onih koji su smatrali da bi primjena novih oralnih antikoagulansa pridonijela boljoj ustrajnosti, komforu i sigurnosti lijecenja venske tromboze. Oko 70 % njih smatralo je da bi se i troskovi lijecenja bolesnika s DVT-om pri tome smanjili s obzirom na postignutu ucinkovitost, a pogotovo zbog manje pojave nuspojava.

Inicijativa Radne skupine za angiologiju i periferne vaskularne bolesti HKD-a u poboljsanju interesa i spoznaje o venskoj tromobozi vezana je za pripremu Nacionalnih preporuka za dijagnostiku i lijecenje venske tromboze i venskog tromboembolizma, koje ce uskoro biti predstavljene javnosti, a one se u nedostatku smjernica ESC-a za dijagnostiku i lijecenje venske tromboze uglavnom oslanjaju na preporuke publicirane u casopisu Chest tijekom 2016. godine te smjernica za lijecenje akutne plucne embolije.12,13

Bolesti perifernih arterija

Dijagnosticki proces i procjena bolesti perifernih arterija, unatoc objavljenim preporukama, i dalje se temelji samo na klinickim pokazateljima, dupleksu arterijske cirkulacije te angiografiji.

Zanemariv je broj centara koji u dijagnosticki proces ukljucuju pletizmografiju, segmentalne tlakove i ABI, iako je, prema preporukama ESC-a, spomenuta metoda neizostavna u procjeni periferne arterijske bolesti. U Republici Hrvatskoj su, na temelju podataka Centralnoga informatickog sustava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (CEZIH/HZZO), tijekom 2015. godine izvedene ukupno 644 angiointervencije na perifernim arterijama (527 s ugradnjom jednog stenta i 117 s ugradnjom dvaju ili vise stentova). U ovaj su broj ukljucene i intervencije na karotidnim arterijama. Karotidna endarterektomija, prema podatcima iz istog izvora, izvedena je na 1213 karotidnih arterija, a to je sukladno i preporukama i dokazima iz publikacije na koju se referiramo, sugerirajuci endarterektomiju kao metodu koja se jos uvijek preferira pred endovaskularnim lijecenjem karotidne stenoze.

Zakljucak

Smatramo da nije nevazno to sto je cak 78 % kardiologa smatralo da bi trebalo osigurati dodatnu edukaciju iz angiologije u lijecenju i dijagnostici bolesti vena i perifernih arterija. Kako bi se udovoljilo potrebama koje bi dovele do bolje klinicke prakse, uskladjenosti prema postojecim smjernicama, potrebno je svakako postici sinergiju izmedju mogucnosti koje odredjuje HZZO, ali i osnaziti inicijativu HKD-a, potaknuti i razvijati registre u podrucju angiologije te potaknuti strucnu osjetljivost za probleme vezane za angiologiju u RH.

Smatramo vaznim napomenuti da je uz HKD i Hrvatska akademija znanosti i umjetnosti tijekom svoje znanstvenostrucne djelatnosti u 2015. godini pridonijela promociji javnog i strucnog mnijenja akademske zajednice glede aktualnih tema periferne bolesti arterija i biomarkera u procjeni kardiovaskularnog rizika.

Literatura

  1. Aboyans V, De Carlo M, Kownator S, Mazzolai L, Meneveau N, Ricco JB, et al; ESC Working Group on Peripheral Circulation. The year in cardiology 2015: peripheral circulation. Eur Heart J. 2016;37(8):676-85. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehv709
  2. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, et al; Authors/Task Force Members. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts): Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2016 May 23. pii: ehw106. [Epub ahead of print]. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehw106
  3. Eikendal AL, Groenewegen KA, Anderson TJ, Britton AR, Engstrom G, Evans GW, et al; USE-IMT Project Group. Common carotid intima-media thickness relates to cardiovascular events in adults aged <45 years. Hypertension. 2015;65(4):707-13. DOI: http://dx.doi.org/10.1161 HYPERTENSIONAHA.114.04658
  4. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren M, et al; European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR); ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J. 2012;33(13):1635-701. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehs092
  5. Vrkic Kirhmajer M. Debljina intima medija arterija u procjeni asimptomatske ateroskleroze. In: Zbornik radova sa znanstvenog skupa HAZU “Prevencija ateroskleroze”. 2015 Apr 9; Zagreb, Croatia. Zagreb: Hrvatska akademija znanosti i umjetnosti; 2015. p. 49-59.
  6. Banfic Lj. Personalizirana prevencija asimptomatske ateroskleroze. In: Zbornik radova sa znanstvenog skupa HAZU “Prevencija ateroskleroze”. 2015 Apr 9; Zagreb, Croatia. Zagreb: Hrvatska akademija znanosti i umjetnosti; 2015. p. 1-10.
  7. Banfic Lj, Miovski Z. P3628: Pulse wave velocity (PWV), augmentation index (AIx) or beta index as the surrogate marker for coronary disease or arterial ageing only. Eur Heart J. 2014;35 (suppl 1):661.
  8. Townsend N, Nichols M, Scarborough P, Rayner M. Cardiovascular disease in Europe-epidemiological update 2015. Eur Heart J. 2015;36(40):2696-705. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehv428
  9. European Stroke Organisation, Tendera M, Aboyans V, Bartelink ML, Baumgartner I, Clement D, Collet JP, et al; ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: the Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011;32(22):2851-906. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehr211
  10. Sazete smjernice Europskog kardioloskog drustva za dijagnostiku i lijecenje periferne arterijske bolesti (hrvatsko izdanje). Zagreb: Hrvatsko kardiolosko drustvo; 2013.
  11. Wendelboe AM, McCumber M, Hylek EM, Buller H, Weitz JI, Raskob G; ISTH Steering Committee for World Thrombosis Day. Global public awareness of venous thromboembolism. J Thromb Haemost. 2015;13(8):1365-71. DOI: http://dx.doi.org/10.1111/jth.13031
  12. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, Blaivas A, Jimenez D, Bounameaux H, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016;149(2):315-52. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.chest.2015.11.026
  13. Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, Danchin N, Fitzmaurice D, Galie N, et al; Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014;35(43):3033-69, 3069a-3069k. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehu283