261. Smanjuje li probir mjerenjem serumskog antigena specificnog za prostatu (PSA) smrtnost od raka prostate?

3. veljače 2016 Newsletter 0

03. veljace 2016. / Newsletter br. 261

 

Autor: Dr. sc. Igor Tomaskovic, dr. med. specijalist urolog, Klinika za urologiju, KBC Sestre milosrdnice, 10000 Zagreb, Vinogradska ulica 29 i Medicinski fakultet Osijek, J. Huttlera 4, Sveuciliste J.J. Strossmayera u Osijeku
Izvor: MEDICUS, Vol.24 No.1 Urologija rujan 2015..
Popis literature i mjesto preuzimanja clanka: http://hrcak.srce.hr/index.php?show=clanak&id_clanak_jezik=213297

Uvod
Antigen specifican za prostatu (engl. prostate specific antigen – PSA) ulazi u klinicku praksu 1986. godine kada ga je odobrila Americka agencija za hranu i lijekove (FDA) za pracenje muskaraca s vec potvrdjenim rakom prostate. No, zbog njegove siroke uporabe i u otkrivanju raka prostate FDA je 1994. godine odobrila i ovu indikaciju. PSA-testiranje unijelo je revoluciju u nasu sposobnost dijagnosticiranja, lijecenja i pracenja ucinka lijecenja kod bolesnika s rakom prostate. Iako je jasno da PSA nije idealan marker te da cak nije specifican za rak prostate jer ga mijenjaju i upala, benigna prostaticna hiperplazija, ejakulacija, mehanicka manipulacija i instrumentacija donjeg urotrakta te neki lijekovi, ovaj se marker i dalje rabi bas kao tumorski marker (1). Unatoc sirokoj i masovnoj uporabi PSA u otkrivanju raka prostate koje mjestimice doseze razmjere probira, polemika i dalje postoji u vezi s osnovanosti probira.

Sto je probir?

Populacijski ili masovni probir (screening) definiran je kao sustavni pregled asimptomatskih osoba (pod rizikom) i obicno ga poticu zdravstvene sluzbe. Rano otkrivanje (early detection) ili oportunisticki screening sastoji se od pronalazenja individualnih slucajeva na inicijativu informiranog pacijenta i/ili njegova lijecnika (2). Krajnji ciljevi obaju pristupa jesu:

• smanjenje mortaliteta od raka prostate
• ocuvanje kvalitete zivota.

Probir je opravdan ako je rijec o teskoj bolesti ciji je tijek poznat (lijecene/nelijecene), asimptomatska faza traje dovoljno dugo, postoji terapija, protokol lijecenja je nedvojben, postoji zdravstvena ustanova za probir i lijecenje, postoji test za probir, test za probir dostupan je svima i trosak po bolesniku ekonomski je opravdan (kriteriji SZO-a).

Osobitosti PSA-testa

Odredjivanje dijagnosticke tocnosti PSA-testiranja optereceno je brojnim teskocama. Naime, vecina muskaraca s normalnom razinom PSA nece biti podvrgnuta biopsiji prostate, sto rezultira precijenjenom osjetljivoscu i podcijenjenom specificnoscu PSA-testa. Stoga se postavlja pitanje: sto je „normalna“ razina PSA? Prostate Cancer prevention Trial (PCPT) svjedoci nam da i kod razine PSA ispod 4 ng/ml („normalna razina“) cak 15% muskaraca ima karcinom prostate i kod njih 15% rak je visokoga gradusa (6). Dodatno, PSA-testiranjem otkrivaju se i klinicki nevazni karcinomi prostate, sto zapravo i ne zelimo pa je upitno sto je stvarno pozitivan, a sto stvarno negativan nalaz. Teskocu zadaje i cinjenica da sama biopsija prostate nije savrseni zlatni standard jer i ona ima lazno negativne nalaze ovisno o protokolu biopsije, broju bioptata, izvodjacu biopsije itd. Testiranje putem PSA pozeljno je kalibrirati naspram klinicki znacajnim karcinomima prostate, a buduci da ni o ovoj temi ne postoji suglasje niti adekvatan zlatni standard (slikovni, patoanatomski i dr. kriteriji) za razlikovanje signifikantnih od insignifikantnih karcinoma, pitanje dijagnosticke tocnosti PSA-testa postaje jos kompleksnije. PSA u kombinaciji
s digitorektalnim pregledom (sto najcesce ide zajedno) ima bolju dijagnosticku tocnost i povecava stopu otkrivenih karcinoma u odnosu prema svakoj pretrazi zasebno (7 – 9). Neke studije kao granicnu vrijednost PSA rabile su razinu od 4 ng/ml, dok su druge uzimale nizu granicnu vrijednost PSA od 3 ng/ml. Dijagnosticke osobitosti PSA-testa prikazane su u tablici 1. Najbolje definirana statisticka velicina u studijama probira jest pozitivna prediktivna vrijednost (PPV) koja nam govori koliko ljudi koji imaju pozitivan test (povisen PSA) zaista ima karcinom prostate. PPV pri vrijednosti PSA 4 do 10 ng/ml jest oko 25%, a iznad 10 ng/ml oko 60%. S obzirom na to da je vecina nalaza u takozvanoj „sivoj zoni“ PSA od 4 do 10 ng/ml, testiranje putem PSA vodi velikom broju nepotrebnih biopsija (75%), sto je jedna od losih strana screeninga. Iako se biopsije smatraju relativno bezazlenim postupkom, porast infekcija zbog rasta rezistencije na profilakticke antibiotike vodi vrlo teskim infektivnim komplikacijama sve do sepse. Pri snizavanju granicne vrijednosti PSA imat cemo veci broj muskaraca koji ulaze u kategoriju povisenog PSA, a prema distribuciji PSA u populaciji od 50 do 69 godina to znaci cak 1/3 sve muske populacije. Ukupan apsolutni broj muskaraca u toj kategoriji, invazivnost biopsije, njezine komplikacije te niska pozitivna prediktivna vrijednost testa dodatni su argumenti protiv screeninga ovom metodom (10). To dakako ne znaci da cemo odustati od PSA-testiranja u svrhu ranog otkrivanja raka niti od biopsije kojom ga potvrdjujemo, nego navedene postupke treba rabiti racionalnije i poznavati dokaze koji stoje iza njih. PSA je oscilirajuca velicina i jedna povisena vrijednost ne bi trebala sama po sebi nuzno indicirati biopsiju (2). Odluka o biopsiji trebala bi biti donesena uzimajuci u obzir dob bolesnika, klinicki status i digitorektalni pregled (DRP) (prisutnost upale, BPH), ocekivano trajanje zivota, ucinak na daljnju odluku o lijecenju te ponovljenu vrijednost PSA. Za poboljsanje PSA-testa rabi se niz surogatnih parametara kao sto su omjer slobodnog i ukupnog PSA, PSA velocity (PSA-ubrzanje, tj. promjena PSA u tijeku najcesce godine dana), gustoca PSA, dobno specifican PSA koji takodjer imaju svoja ogranicenja, sto izlazi iz okvira teme ovog teksta.

PSA – sto preporuciti?
Iako je PSA u klinickoj uporabi vise od 20 godina, uz brojne mane i ogranicenja, za sada jos nismo dobili bolji marker koji bi ga zamijenio. Donedavno, mnogi lijecnici i profesionalne organizacije poticali su godisnje PSA-testiranje za sve muskarce nakon 50. godine zivota, a u muskaraca s vecim rizikom od raka prostate, ukljucujuci Afroamerikance te muskarce ciji je clan obitelji imao rak prostate i prije – u dobi od 40 ili 45 godina. Medjutim, kad se vise saznalo o koristi, ali i steti od probira raka prostate, brojne su organizacije proklamirale oprez u rutinskom probiru cijele muske populacije. Danas postoji suglasje da bi muskarca koji se podvrgava PSA-testiranju najprije trebalo detaljno obavijestiti o mogucoj koristi, ali i steti. Takav oblik zajednickog odlucivanja s obavijestenim bolesnikom naziva se informirano odlucivanje. Za sada se ne preporucuje masovni, nego oportunisticki probir. Temeljna pitanja koja traze odgovor jesu:
1. Koje muskarce podvrgnuti PSA-testiranju?
2. Kada poceti?
3. U kojim intervalima ponavljati testiranje?
4. Kada prestati?

 

Neke smjernice naglasavaju spoznaju da rano mjerenje PSA u cetrdesetim godinama moze stratificirati muskarce prema riziku i determinirati intervale retestiranja. Probir za karcinom prostate ukljucuje kompromis izmedju dobrobiti i stete. Prema Americkom udruzenju urologa najsnazniji dokazi u korist PSA screeninga jesu u dobnoj skupini od 55 do 69 godina jer je to skupina proucavana u randomiziranim ispitivanjima. Dakle, ciljna skupina probira, nakon rasprave o riziku i koristi, mogli bi biti muskarci u dobi od 55 do 69 godina, sto je jedan od mogucih racionalnijih pristupa uporabi PSA utemeljen na dokazima.
Preporuke najvaznijih strucnih drustava prikazane su u tablici:
Sazetak preporuka strucnih drustava o PSA-testiranju