260. Pretilost – javnozdravstveni problem i izazov

19. siječnja 2016 Newsletter 0

26. sijecanj 2016. / Newsletter br. 260

 

Autori: DARIJA MEDANIC i JASNA PUCARIN-CVETKOVIC, Klinicki bolnicki centar Zagreb, Sveuciliste u Zagrebu, Medicinski fakultet, Skola narodnog zdravlja “Andrija Stampar” i Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Zagreb, Hrvatska

Izvor: Ac t a Me d Cro at ic a, 66 (2012) 347-355
Preuzeto sa: http://hrcak.srce.hr/index.php?show=clanak&id_clanak_jezik=153129

UVOD

Pretilost je jedan od velikih svjetskih zdravstvenih problema danasnjice. Globalizacija i urbanizacija kao i ubrzani nacin zivota, stres, nepravilna prehrana te manjak fizicke aktivnosti vode u pretjeranu tjelesnu tezinu i pretilost. Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) je definirala pretilost kao bolest u kojoj se visak masnog tkiva nakuplja u tolikoj mjeri da ugrozava zdravlje (1). Pretilost je vrlo kompleksna multifaktorska bolest koja se razvija pod utjecajem genetskih i metabolickih faktora, okolisa, socijalne i kulturoloske sredine, te losih zivotnih navika. Uzroci pretilosti mogu biti visestruki. Najcesci je uzrok pretilosti nastanak energetske neuravnotezenosti. Povecanim unosom visokokaloricne hrane bogate mastima i rafiniranim secerima uz smanjenu tjelesnu aktivnost stvara se suvisak energije koji se pohranjuje u tijelu u obliku masti. Istrazivanja pokazuju i znacajan genetski utjecaj u razvoju pretilosti (2). Rezistencija na leptin takodjer se smatra jednim od uzroka pretilosti. Leptin je hormon kojega u najvecoj mjeri luci masno tkivo (3). Djeluje kao signalna molekula i vezuci se za svoje receptore u hipotalamusu odrzava energetsku homeostazu organizma. Nizom regulatornih mehanizama dovodi do smanjene pohrane i pojacanog iskoristavanja masti. U stanjima smanjenja energetskih zaliha, gladovanja, dolazi do snizavanja razine leptina u krvi. Smatra se da se kod pretilih osoba razvila rezistencija na leptin jer su u njih vrijednosti leptina povecane (4). Prilikom dijagnosticiranja pretilosti ne smije se zanemariti cinjenica da se mozda radi o bolestima endokrinog sustava koje mogu dovesti do sekundarne pretilosti. Od bolesti endokrinog sustava mogu se izdvojiti bolesti stitnjace i nadbubrezne zlijezde. Pretilost nastaje povecanim nakupljanjem masti. Mast se najvecim dijelom pohranjuje u adipocitima masnog tkiva sto uzrokuje njihovu hipertrofiju, ali i u drugim organima kao sto su jetra i kostano-misicni sustav, posebice u ljudi s pretjeranom tjelesnom tezinom. Regionalna raspodjela masnog tkiva uvjetovana je geneticki i spolom. Za zene je karakteristican ginoidni oblik tijela – “kruskoliki oblik”, jer se vece naslage oboljemasnog tkiva nalaze u predjelu bokova i zdjelice, a za muskaraca androidni oblik tijela – “jabukoliki oblik” s nakupljanjem masti u predjelu struka i gornjeg dijela trbuha (5). S obzirom na podrucja na kojima se masno tkivo nakuplja u pretilosti, razlikujemo dva oblika: abdominalni, centralni ili visceralni tip te potkozni ili periferni tip. Karakteristike visceralnog tipa pretilosti su povecane nakupine masnog tkiva unutar abdominalne supljine. Visceralno masno tkivo je izvor slobodnih masnih kiselina i proinflamatornih citokina, te dovodi do intolerancije glukoze, hiperlipidemije i hipertenzije cak i u ljudi s normalnim ITM-om ali koji imaju povecanu kolicinu visceralnog masnog tkiva (6).

DIJAGNOSTIKA PRETILOSTI
U dijagnostici pretilosti koriste se neka od antropometrijskih mjerenja, a to su mjerenje ITM, opsega struka, omjera opsega struka i bokova, te mjerenje koznih nabora. S obzirom na ITM pretilost mozemo podijeliti u 3 stupnja. Prvom stupnju pretilosti pripadaju osobe s ITM izmedju 30 i 34,9, drugom stupnju pretilosti pripadaju osobe s ITM izmedju 35 i 39,9 dok trecem stupnju pripadaju osobe s ITM vecim od 40 (7). Opseg struka je mjera koja je u pozitivnoj korelaciji s kolicinom masnog tkiva u abdominalnoj supljini, te ukazuje na rizik pretjeranog nakupljanja visceralnog masnog tkiva. Opseg struka mjeri se na sredini udaljenosti izmedju donjeg ruba rebrenog luka i kriste ilijake superior (8). Povecani rizik za morbiditet prisutan je u muskaraca s opsegom struka vecim od 102 cm, te u zena s opsegom struka vecim od 88 cm (9). U Hrvatskoj se koriste europske smjernice prema kojima je povecani rizik od morbiditeta prisutan u muskaraca s opsegom struka vecim od 94 cm i u zena s opsegom struka vecim od 80 cm (10,11). Omjer opsega struka i bokova je mjera koja pokazuje kakva je distribucija masti. Vrijednosti toga omjera vece od 0,8 za zene i vece od 0,9 za muskarce predstavljaju povecani rizik za zdravlje (9).

EPIDEMIOLOGIJA PRETILOSTI
Pretilost je postala jedna od vodecih prijetnji zdravlja diljem svijeta. Njezina prevalencija raste na gotovo svim kontinentima i u svim razvijenim zemljama (9). Prema podacima SZO za 2008. godinu 1,5 milijardi odraslih ima pretjeranu tjelesnu masu, od toga se preko 200 milijuna muskaraca i oko 300 milijuna zena smatra pretilima (12). Procjenjuje se da ce do 2015. godine otprilike 2,3 milijarde odraslih imati prekomjernu tjelesnu masu, dok ce ih 700 milijuna biti pretilo (13). U vecini se zemalja Europske regije prevalencija prekomjerne tjelesne tezine i pretilosti povecava u odraslih. Noviji podaci pokazuju da 25-70% odraslih osoba ima prekomjernu tezinu, ovisno o zemlji, te da je 5-30% osoba pretilo (14). Americka nacionalna anketa za ispitivanje zdravlja i prehrane utvrdila je da za zene u dobi izmedju 20 i 30 godina, u kojih je ITM >45, broj godina izgubljenog zivota iznosi 8, a za muskarce istih karakteristika ta vrijednost iznosi 13 (15). Pretilost raznim patofizioloskim mehanizmima utjece na rad i funkciju vise organskih sustava pa se tako povezuje s nastankom bolesti kardiovaskularnog, lokomotornog, endokrinog, gastro-intestinalnog sustava i drugih.

PRETILOST I KRONICNE NEZARAZNE BOLESTI
Kardiovaskularne bolesti
Pretilost je kronicni metabolicki poremecaj povezan s porastom indeksa morbiditeta i mortaliteta od kardiovaskularnih bolesti (KVB) (16). Vise od dvije trecine pacijenata s KVB ima pretjeranu tjelesnu tezinu ili je pretilo (9). Zbog povecane mase tijela dolazi do kronicnog volumnog opterecenja organizma koje konacno moze dovesti do dilatacije lijeve pretklijetke, hipertrofije lijeve klijetke, te kongestivnog zatajenja srca. Pretilost uzrokuje kardiovaskularne bolesti visestrukim uzrocno-posljedicnim mehanizmima, kao sto su upala, disfunkcija endotela, proces ateroskleroze, te povecane razine trombogenih faktora, koji u konacnici mogu dovesti do slabljenja srcane funkcije te mozdanog udara (9). Hipertenzija je oko 6 puta cesca u pretilih nego u ljudi s normalnom tjelesnom tezinom. Tjelesna tezina povecana za 10 kg povezana je s porastom sistolickog tlaka za 3 mm/Hg i dijastolickog tlaka za 2,3 mm/Hg. Taj porast tlaka dovodi do porasta rizika za KVB za 12% i porasta rizika za mozdani infarkt za 24%. Prevalencija hipertenzije raste s porastom ITM. Kod muskaracakoji imaju ITM >30 raste na 24%, a kod zena s ITM >30 na 38% (17). Najcesca bolest srca koja se povezuje s pretilosti je koronarna bolest srca. Epidemiolosko je istrazivanje naeuropskoj populaciji pokazalo kako je medju oboljelima od koronarne bolesti srca 48% ispitanika imalo povecanu tjelesnu tezinu, dok ih je 31% bilo pretilo. Prevalencija pretilosti bila je 10% veca u zena nego u ispitivanih muskaraca (18). Prema podacima SZO u 2008. godini je od koronarne bolesti srca umrlo 97,3 milijuna ljudi (19). Pretilost je takodjer vazan rizicni faktor za infarkt mozga, sto je pokazano u jednom kohortom istrazivanju provedenom na muskarcima gdje su rezultati pokazali znacajan porast relativnog rizika (RR) od mozdanog infarkta kod povecanog ITM. Kod muskaraca s povecanom tjelesnom tezinom RR za ishemijski mozdani udar je bio 1,35, a za hemoragijski 1,25. Kod muskaraca s ITM >30 RR za ishemijski mozdani udar je bio 1,87, a za hemoragijski 1,92. Povecanje ITM je povezano s povecanjem RR za ishemijski mozdani infarkt za 4% te za hemoragijski mozdani infarkt za 6% (17). Karcinomi organskih sustava Rezultati razlicitih epidemioloskih istrazivanja ukazuju na povezanost pretilosti s razlicitim tipovima raka. Bergström i sur. su ukazali da se 5% svih karcinoma moze povezati s pretiloscu, 3% u muskaraca i 6% uzena, te da je najveci broj slucajeva vezan za kolorektalni karcinom, karcinom endometrija i karcinom dojke (20). Stopa smrtnosti za sve tipove karcinoma je za 52% veca u pretilih muskaraca i za 62% u pretilih zena nego kod onih normalne tezine, te da je RR za umiranje 1,52 u muskaraca i 1,62 u zena. Takodjer je utvrdjeno da je 14-20 % svih smrti od karcinoma povezano s pretiloscu (21). U pretilosti dolazi i do povecanja razine estradiola i testosterona te smanjene razine Sex hormone binding globuline (SHBG) u krvi sto dovodi do vezanja tih hormona na estrogene i androgene receptore sto u nekim tkivima izaziva stanicnu proliferaciju (22). Kolorektalni karcinom je pri vrhu ljestvice uzroka morbiditeta i mortaliteta u svijetu. Cini 9% udjela svih karcinoma, te je na trecem mjestu ucestalosti i na cetvrtom mjestu uzroka smrti (23). RR za oboljevanje kod muskaraca je 1,5-2,0, a kod zena 1,2-1,5 (24). U Europi je kolorektalni karcinom na drugom mjestu uzroka smrti od karcinoma (25). Pokazalo se kako su prehrambene navike koje ukljucuju veliki unos mesa i zivotinjske masti pozitivno povezane s rizikom za oboljevanje od ovog karcinoma. Takodjer je utvrdjena povezanost izmedju povecanog rizika od oboljevanja i nedostatne fizicke aktivnosti, povecanog ITM i abdominalnog tipa pretilosti (26). Muski spol je pod vecim rizikom od razvoja ovog karcinoma u odnosu na zenski, a objasnjava se cinjenicom da su muskarci skloniji abdominalnom tipu debljanja nego zene (24). Pretilost pokazuje povecane stope oboljevanja od karcinoma dojke kod postmenopauzalnih zena za 30-50% (24). Rizik za oboljevanje ovisi i o tome radi li se o postmenopauzalnim ili premenopauzalnim zenama. Zene s povecanim ITM imaju povecani rizik za oboljevanje od karcinoma (RR=1,2-1,5 pri vrijednosti ITM: 28- 30) dok je kod zena s povecanim ITM u premenopauzi ustanovljeno da imaju smanjeni rizik (RR=0,6 pri vrijednosti ITM: 26-27) (27). Zene s jako visokim ITM (>40) imaju stope smrtnosti od karcinoma dojke tri puta vece nego one sa ITM< 20,5 (24). Povecana razina estrogena kod pretilosti ima veliki utjecaj na hormonski ovisne tumore. Istrazivanja su pokazala kako se o hormonima ovisni tumori cesce javljaju u pretilosti gdje su razine endogenog estrogena visoke (28). Pokazano je i to da je povezanost izmedju ITM i losije prognoze vise izrazen u zena s hormonski ovisnim tumorima, te da postoji veza izmedju ITM i postmenopauzalnog karcinoma u zena koje nikada nisu uzimale hormonsku nadomjesnu terapiju (24). Karcinom endometrija je prvi karcinom za koji se prepoznalo da je povezan s pretilosti (24). RR za smrtnost od karcinoma endometrija je 6,87 za zene s visokim ITM (> 40) (21). Kao i kod karcinoma dojke, karcinom endometrija je povezan s povecanom razinom estradiola i smanjenom razinom SHBG u postmenopauzalnih zena, dok je u premenopauzalnih zena utvrdjeno da je nastanak karcinoma uvjetovan smanjenom razinom progesterona koju pretilost uzrokuje, a ne povecanom razinom estrogena kao sto je to slucaj kod postmenopauzalnih zena (29). Pretilost se povezuje i s drugim tipovima karcinoma. Veliko prospektivno istrazivanje je pokazalo linearnu povezanost povecanog ITM i stope smrtnosti od karcinoma jednjaka, zeluca, jetre, zucnog mjehura, prostate, bubrega i drugih organa (21).

Dijabetes melitus tip 2
Dijabetes melitus (DM) ubraja se u kronicne metabolicke bolesti. Vise od 220 milijuna ljudi u svijetu boluje od DM tip 2 (DM 2) (30). Pretilost je jedan od cimbenika rizika za razvoj DM 2. Taj je tip najucestaliji oblik secerne bolesti. Ima ga oko 90% svih bolesnika (31). Najcesce je uzrokovan inzulinskom rezistencijom. Inzulinska rezistencija definira se kao odgovor na inzulin manji od normalnog, sto dovodi do hiperinzulinemije kako bi se odrzali euglikemijski uvjeti (3). Etioloski cimbenici koji dovode do rezistencije su geneticki i okolisni kojima pripada povecani unos hrane, nedostatna fizicka aktivnost, starenje, pusenje ili uzimanje nekih lijekova. Ipak najvazniji cimbenik rizika za razvoj inzulinske rezistencije je pretilost. Abdominalno masno tkivo je izmedju ostalog glavni izvor slobodnih masnih kiselina i tumor necrosis factor-a α ciji porast remeti inzulinsko signaliziranje u tkivima koja odgovaraju na inzulin, poglavito u jetri i misicima te dovodi do povecane produkcije glukoze u jetri i njene smanjene utilizacije u misicima (3).

Metabolicki sindrom
Metabolicki sindrom je metabolicki poremecaj povezan s povecanom prevalencijom debljine. Taj multipli poremecaj zahvaca 20-30% populacije u srednjoj i starijoj dobi (32). Istrazivanja ukazuju da je prevalencija u osoba izmedju 20 i 29 godina 6,7%, dok u osoba izmedju 60 i 69 godina prevalencija raste na 43,5% (33). Klinicke manifestacije metabolickog sindroma su sindrom inzulinske rezistencije, debljina, hiperlipidemija, DM 2, hipertenzija, te poremecaj koagulacije, a dijagnosticiramo ga prisustvom tri ili vise klinickih manifestacija. Metabolicki sindrom isto kao i pretilost predstavlja povecani rizik za srcani i mozdani udar. Srcani i mozdani udar su trostruko cesci u muskaraca i dvostruko veci u zena s metabolickim sindromom (34).

Respiratorne bolesti
Brojna istrazivanja ukazuju na povezanost izmedju pretilosti i kronicnih respiratornih bolesti (35). Bolesti ciji se nastanak moze povezati s pretiloscu su kronicna opstruktivna plucna bolest (KOPB), sindrom apneje tijekom spavanja i hipoventilacijski sindrom. Povecani ITM je povezan sa smanjenjem forsiranog ekspiratornog volumena u prvoj sekundi (FEV1), forsiranog vitalnog kapaciteta (FVC), totalnog plucnog kapaciteta, funkcionalnog rezidualnog kapaciteta i rezidualnog volumena (35). U pretilosti, osim sto se zbog povecane tjelesne mase ulaze dodatan napor pri disanju, oslabljeni su i respiratorni misici sto zajedno dovodi do dispneje. KOPB je ireverzibilna bolest koja vodi u progresivnu dispneju. U razvijenim zemljama prevalencija KOPB iznosi 3-17%, a u nerazvijenima 13-27%. KOPB je cetvrti najcesci uzrok smrti odraslih, a SZO predvidja da ce do 2020. godine KOPB postati trecim najcescim uzrokom smrtnosti (36). U pacijenata s KOPB pojavljuje se perzistentno smanjenje FEV1 (<80%) i omjer FEV1/ FVC (<70%). Stoga je u cilju poboljsanja respiratorne funkcije nuzno smanjenje tezine. Za svakih 10% relatvnog gubitka tezine FVC se poboljsao za 92 mL, a FEV1 se poboljsao za 73 mL (37). U pretilosti vrlo cesto dolazi i do sindroma apneje tijekom spavanja. Oko 70% ljudi sa sindromom apneje tijekom spavanja je pretilo. Povecano nakupljanje masnog tkiva u posterolateralnoj orofaringealnoj regiji dovodi do suzenja otvora gornjeg disnog puta te intermitentne opstrukcije gornjih disnih puteva tijekom spavanja. ITM, opseg vrata, te velicina orofaringealnog prostora su neki od glavnih pokazatelja rizika za razvoj sindroma apneje tijekom spavanja (35). Gotovo svi muskarci sa stupnjem 3 pretilosti (ITM> 40) imaju sindrom apneje tijekom spavanja. Hipoventilacijski sindrom se ocituje respiratornim zatajenjem, teskom hipoksemijom (pO2 < 70 mm/Hg), hiperkapnijom i plucnom hipertenzijom uz odsustvo plucnih ili neuromuskularnih bolesti plucnih ili neuromuskularnih bolesti (38). Sindrom se moze razviti zajedno sa sindromom apneje tijekom spavanja, ali i zasebno. Dijagnosticki kriteriji su: ITM >30, pCO2 >45 mm/Hg, neki poremecaji disanja povezani sa spavanjem, te odsustvo drugih bolesti koje bi mogle dovesti do hipoventilacije. Bolesti lokomotornog sustava Od bolesti lokomotornog sustava koje mogu biti povezane s pretilosti najcesce se spominju osteoartritis koljena i kuka, te degenerativne promjene lumbalnog dijela kraljesnice. Osteoartritis je prosirena bolest zglobova koja zahvaca 37% stanovnistva starijih od 60 godina (39). Mnoga su istrazivanja pokazala kako ITM >30 povecava rizik od ozljeda zglobova cetiri do pet puta (40). Osteoartritis je veliki zdravstveni problem u razvijenim zemljama. Najcesci je uzrok nesposobnost za rad i jedan od vecih uzroka ostecenja koljena i kuka (41). U pretilosti je zahvacenost zglobova uvijek bilateralna. U istrazivanju koje je provedeno na pacijentima s manifestnim osteoartritisom koljena i kuka pokazano je kako gonartrozu 2. i 3. stupnja ima 97,1% pacijenata s ITM 30-35, a gonartrozu 3. i 4. stupnja ima 83,3% pacijenata s ITM >40 (42). U populaciji zena dobi izmedju 48 i 70 godina utvrdjeno je da rizik od nastanka osteoartritisa koljena i zglobova sake raste od 9 do 13% po svakom dobivenom kilogramu tjelesne mase. To nam ukazuje da i mala redukcija tezine moze utjecati na prevenciju od osteoartritisa (41), dok svako povecanje tjelesne mase za 5 kg povecava rizik za razvoj osteoartritisa koljena za 36% (43). Osim koljena koja su najvise podlozna ostecenjima, pretilost moze dovesti i do ostecenja u lumbalnom dijelu kraljesnice i sindroma bolnih ledja. U industrijski razvijenim zemljama oko 84% ljudi pati od bolova u donjem dijelu ledja (44). Utvrdjeno je da povecani mehanicki stres, koji djeluje na intervertebralne diskove lumbalnog dijela utjece na bolesti kraljesnice i sindrom bolnih ledja (45). Tome isto tako moze doprinijeti i nedostatak fizicke aktivnost, koja je ujedno i jedan od rizika nastanka pretilosti. Bolesti gastrointestinalnog sustava Pretilost se smatra jednim od uzrocnih cimbenika za niz benignih i malignih poremecaja gastrointestinalnog sustava kao sto su masna jetra, nealkoholni steatohepatitis, gastroezofagalna refluksna bolest, bolesti zucnog mjehura i karcinomi (46). Masna jetra i nealkoholni steatohepatitis su usko povezani s pretiloscu. Istrazivanja pokazuju kako je 60-90% pacijenata s masnom jetrom pretilo (47,48). Visceralno masno tkivo je izvor slobodnih masnih kiselina koje portalnim krvotokom dolaze do jetre gdje uzrokuju niz metabolickih poremecaja te nakupljanje triglicerida i drugih masti u jetrenim stanicama (steatoza), a pojavom upale i steatohepatitis (49,50). Pacijenti s nealkoholnim steatohepatitisom su pod povecanim rizikom za oboljevanje od ciroze i hepatocelularnog karcinoma (51). Gastroezofagalna refluksna bolest (GERB) je poremecaj uzrokovan vracanjem gastrointestinalnog sadrzaja u jednjak, usta i disne puteve. Pretile osobe cesto boluju od GERB-a. Uzrok tome je povecanje intraabdominalnog tlaka, cesca pojava hijatalne hernije te slabost donjeg ezofagalnog sfinktera koje su neke od posljedica pretilosti. Incidencija hijatalne hernije raste preko 50% u trecem stupnju pretilosti (52, 53). Istrazivanje je pokazalo porast intraabdominalnog tlaka za 10% porastom svake jedinice ITM-a (54). Kronicni refluks moze dovesti do erozivnog ezofagitisa te metaplasticnih promjena na sluznici distalnog dijela jednjaka (Barrettov jednjak) sto u konacnici moze dovesti do adenokarcinoma jednjaka (52,55). Bolesti zucnog mjehura su povezane s multiplim faktorima okolisa. Pretilost je jedan od najvaznijih cimbenika rizika za razvoj zucnih kamenaca (56). Povecani rizik se objasnjava povecanom razinom kolesterola i triglicerida u plazmi koje nastaju u pretilosti. Dokazano je da pretilost dovodi do povecane sekrecije kolesterola sto dovodi do povecane saturacije zuci i nastanka kamenaca (57, 58). Nukleacija kolesterolskih mikrokristala iz prezasicene zuci je kljucni korak u formiranju zucnih kamenaca (59). Pretile zene imaju najmanje dvostruko veci rizik za razvoj zucnih kamenaca od zena normalne tjelesne tezine (38). Osim sto je u pretilosti prisutan povecani rizik od nastanka zucnih kamenaca postoji i povecani rizik od nastanka karcinoma zucnog mjehura. Meta-analiza razlicitih istrazivanja je pokazala kako je RR za nastanak karcinoma u osoba s pretjeranom tezinom 1,15, a u pretilih osoba 1,66 (60).

Poremecaji urogenitalnog sustava
Urinarna inkontinencija je najvazniji poremecaj mokracnog sustava uzrokovan pretiloscu. Porast intraabdominalnog tlaka koji nastaje u pretilosti dovodi do povecanog pritiska na mokracni mjehur te do slabljenja misica detruzora i potpornog misicja dna male zdjelice. Istrazivanje provedeno na zenama pokazalo je kako je pretilost vazan rizicni faktor za nastanak urinarne inkontinencije te kako je u zena sa stres inkontinencijom i nestabilnoscu misica detruzora pretilost zabiljezena u vecoj mjeri (61, 62). Sindrom policisticnih jajnika je jedna od najcescih endokrinopatija u zena te jedan od najcescih uzroka neplodnosti u zena. Rezultati istrazivanja pokazuju kako je rizik za oboljevanje od sindroma policisticnih jajnika minimalno povecan u pretilosti ali da je zastupljenost pretilosti u sindromu znacajna (63). Istrazivanja su pokazala kako je inzulinska rezistencija i porast inzulina kljucan cimbenik u nastanku tog sindroma te kako je 50% pacijentica sa sindromom policisticnih jajnika pretilo (64). Inzulinska rezistencija postoji u 90% pretilih i 40% pacijentica s normalnom tjelesnom tezinom koje ujedno boluju od sindroma policisticnih jajnika. Inzulin u tekalnim stanicama jajnika dovodi do povecanog stvaranja androgena koji posljedicno koce sazrijevanje folikula i dovode do anovulacije (65). Pretilost negativno utjece i na plodnost u muskaraca. Istrazivanja su pokazala smanjenu funkciju testisa i smanjenu koncentraciju sperme kod pretilih muskaraca (66,67). U pretilih muskaraca je cesca astenozoospermija (smanjena pokretljivost spermija) koja je jedna od najcescih uzroka infertilnosti u muskaraca. Oko 30% pretilih muskaraca ima erektilnu disfunkciju dok je oko 80% muskaraca s erektilnom disfunkcijom pretilo (68).

PREVALENCIJA KRONICNIH NEZARAZNIH BOLESTI U REPUBLICI HRVATSKOJ
Hrvatska je na 13. mjestu u svijetu po prevalenciji prekomjerne tjelesne tezine. Naime 61,4% populacije ima povecanu tjelesnu tezinu (69). Istrazivanje koje je 2003. godine provedeno u Hrvatskoj na odrasloj populaciji pokazalo je kako je prevalencija prekomjerne tjelesne tezine 38,1%, a pretilosti 20,3%. S obzirom na spol 20,1% muskaraca i 20,6% zena se smatra pretilima (70). Prema podacima iz 2008. godine u petogodisnjem razdoblju (2003.-2008.) prosjecni godisnji porast prevalencije pretilosti bio je 10,60% u muskaraca i 11,08% u zena (71). Pretilost je uz pusenje i alkohol najcesci faktor rizika za nastanak kronicnih nezaraznih bolesti. Porast srednje vrijednosti ITM-a od 1,31 kg/m² u zena, odnosno 1,41 kg/ m² u muskaraca skratit ce ocekivano trajanje zivota za jednu godinu (72). Prema podacima SZO 92% svih smrti u Hrvatskoj je uzrokovano kronicnim nezaraznim bolestima (73), a 5 najcescih uzroka smrti su: ishemijska bolest srca: 23,56%; cerebrovaskularne bolesti: 16,61%; insuficijencija srca: 4,07%; karcinom bronha i pluca: 4,01% te karcinom kolona: 3,63% (74). KVB vodeci su uzrok smrti u Republici Hrvatskoj te su uzrok 50% svih smrti od kronicnih nezaraznih bolesti. Incidencija akutnog infarkta miokarda je zadnjih godina porasla u muskaraca na iznad 300, a u zena iznad 150 oboljelih na 100 000 stanovnika (75). Rak je drugi najznacajniji uzrok smrti u Hrvatskoj, od kojeg umire svaki cetvrti stanovnik. Stopa incidencije 2009. godine iznosila je 477,7/100 000. Najcesca sijela karcinoma u muskaraca su: traheja, bronhi i pluca (19%), prostata (16%), kolon (8%), mokracni mjehur (6%), rektum i rektosigma (6%) a u zena su najcesca sijela karcinoma dojka (25%), kolon (8%), traheja, bronhi i pluca (7%), tijelo maternice (6%), rektum i rektosigma (5%). Dugorocno gledajuci, stope incidencije i stope smrtnosti od raka u Hrvatskoj su u porastu te su one vise u muskaraca nego u zena (76). U Republici Hrvatskoj prevalencija DM iznosi 6,1% u dobi 18-65 godina, a u starijoj dobi je i znacajno veca. Kao sedmi vodeci uzrok smrti u 2007. godini DM je odgovoran za 2,5% mortaliteta u Republici Hrvatskoj (77). Prevalencija metabolickog sindroma u Republici Hrvatskoj je 38-39% u zena i 26-28% u muskaraca s time da je u nekim regijama taj postotak drasticno veci (78).

PREVENCIJA PRETILOSTI
Prevencija pretilosti je podjednako, ako ne i vaznija od samog lijecenja. U mnogim su zemljama programi vise usmjereni prema terapijskom nego preventivnom pristupu. Takav koncept posebno podrzava farmaceutska industrija, a preventivni se programi ne prepoznaju jer su potrebna dugotrajna ulaganja s cesto neizvjesnim rezultatima. Posto je dokazano kako se prehrambene navike stjecu u ranoj dobi, preventivne bi programe trebalo ponajprije usmjeriti na tu populaciju kako bi usvojili zdrave navike i obrasce ponasanja. Prevencija pretilosti bi trebala zapoceti vec u djetinjstvu kada bi trebalo usvojiti zdrave navike koje ukljucuju uravnotezenu prehranu i redovitu tjelesnu aktivnost. Uocen je veliki utjecaj roditeljskog ponasanja u svezi s prehrambenim navikama djece (79, 80). Dokazano je kako fizicka aktivnost i zdrava prehrana u djetinjstvu preveniraju pretilost u odrasloj dobi (81). Cilj primarne prevencije pretilosti je poticati djecu i mlade da usvoje zdrav nacin zivota, sto je ujedno i najzahtjevniji dio citavog preventivnog programa. Sekundarna prevencija je usmjerena na rizicnog pojedinca, odnosno populaciju rizicnu za razvoj pretilosti. Cilj je pravodobno uociti postojanje prekomjerne tjelesne mase i mogucu pojavu bolesti povezanu s pretiloscu. Kontrolira se vrijednost krvnog tlaka, lipidograma, hepatograma, glukoze u krvi te odrzavanje primjerene tjelesne mase. Tercijarna prevencija zasniva se na multidiciplinarnom pristupu i iziskuje individualno sagledavanje problema pretilosti i bolesti vezanih za pretilost, uz redovito antropometrijsko i biokemijsko pracenje (82). Nositelji programa prevencije pretilosti su strucni timovi koji se koordiniraju na lokalnoj i nacionalnoj razini. Iako je SZO proglasila pretilost globalnim problemom jos uvijek se biljezi njen porast, a predvidja se rast prevalencije i u iducim godinama. Vise ulaganja u preventivne programe i bolja motiviranost pacijenta su kljucni cimbenici koji bi ublazili rast prevalencije ove bolesti.